授权委托书

（公民个人适用）

委托人: （姓名，性别，年龄，住所）

被委托人: （姓名，性别，年龄，工作单位及职位，联系电话）

　　　　　（被委托人最多为两人）

委托人现委托上述被委托人代理     (申请人)     因不服 (被申请人的具体行政行为或被申请人不作为) ,申请行政复议一案。

委托事项和权限如下：