行政复议申请书

申请人：（姓名、性别、年龄、住址、邮编、联系电话）

被申请人：（名称、地址、邮编、法定代表人姓名及职务）

行政复议请求：

事实和理由：

此致

（行政复议机关名称）

申请人：（签名或盖章）

　２０ｘｘ年 ｘｘ月 ｘｘ日

注：申请人应提交的材料（用A4纸）

1、行政复议申请书一式两份

2、申请人需提交本人身份证复印件

3、申请人如委托他人代为参加行政复议的，需提交授权委托书及委托代理人的身份证复印件；如委托律师代为参加行政复议的，还需提交律师的律师执业证的复印件和律师事务所函

4、申请人认为应当提交的其他证据材料